Em Janeiro de 2013 comecei a trabalhar na unidade de Cuidados Intensivos do General Hospital Of Jersey, um hospital situado na Ilha de Jersey que pertence ao conjunto de ilhas do Canal da Mancha. Como é um hospital que abrange apenas uma população de 100 mil habitantes, algumas especialidades médicas não existem na ilha como por exemplo: hemodinâmica, neurocirurgia e transplantes. De forma a colmatar estas necessidades, o Serviço de Saúde de Jersey tem um sistema de transporte do doente crítico aéreo, chamado Jersey Emergency Transfer Service - JETS, equipa da qual eu faço parte.
O Transporte do Doente crítico aéreo tem sido um novo desafio, porque tenho tido a possibilidade de transferir doentes hemodinamicamente instáveis para diferentes partes do UK, nomeadamente Oxford, Southampthon e Londres, num ambiente, muitas vezes, difícil de controlar. Deixo-vos, algumas noções dos princípios que envolve o transporte do doente crítico aéreo.

Fases do transporte do doente crítico de Jersey para UK

Fase 1 – Transporte terreste entre o Hospital de Jersey – Aeroporto de Jersey
Fase 2 – Transporte Aéreo entre o Aeroporto de Jersey – Aeroporto em UK
Fase 3 – Transporte terrestre entre o Aeroporto em UK – Hospital de acolhimento em Uk


Princípios gerais

Define-se como doente crítico aquele em que, por disfunção ou falência profunda de um ou mais órgãos ou sistemas, a sobrevivência está dependente de meios avançados de monitorização e terapêutica.
O transporte destes doentes envolve alguns riscos, mas justifica-se a sua realização entre hospitais e entre serviços de um mesmo hospital, pela necessidade de facultar um nível assistencial superior, ou para realização de exames complementares de diagnóstico e/ou terapêutica, não efetuáveis no serviço ou instituição onde o doente se encontra internado.
É fundamental refletir sobre o risco /benefício que um exame adicional possa ter no tratamento e no resultado do internamento do doente. Se houver dúvidas quanto à sua eficácia, deve então pôr-se em causa a necessidade do transporte, e quando é possível e seguro, alguns testes diagnósticos e alguns procedimentos devem ser realizados no local onde o doente se encontra.
É preciso ter em consideração, também, que os problemas económicos não devem constituir, em qualquer circunstância, um impedimento para a transferência do doente crítico para um local onde lhe possa ser prestado um melhor nível de cuidados.

Etapas do transporte do doente crítico aéreo

Decisão
A decisão de transportar um doente crítico é um ato médico. Como tal, a responsabilidade é, não só do médico que assiste o doente, mas também do chefe de equipa e do diretor de serviço.
Devem ser equacionados os riscos inerentes ao doente e ao processo de transporte, muito especialmente nas situações de hipoxia, hiper/hipocapnia, instabilidade hemodinâmica, hipertensão intra-craneana e agravamento de lesão vértebro-medular, ou sempre que a deslocação possa contribuir, direta ou indiretamente, para o agravamento da situação clínica sem mais valia aparente.
Planeamento
O planeamento da ação é feito pela equipa médica e de enfermagem do serviço ou unidade referente, e tomará em consideração os seguintes problemas: Coordenação, Comunicação, Estabilização, Equipa, Equipamento, Transporte e Documentação. Este planeamento deverá incluir:
► Escolha e contato com o serviço de destino, avaliando a distância a percorrer e o respetivo tempo de trajeto estimado.
► Escolha da equipa de transporte (de acordo com as disponibilidades da unidade referente e as caraterísticas do doente a transportar.
► Seleção dos meios adequados de monitorização.
► Recomendação de objetivos fisiológicos a manter durante o transporte.
► Seleção adequada de equipamento e terapêutica.
► Previsão das complicações possíveis.
Proativamente, deve ser equacionado o risco de possíveis acidentes e tomadas medidas para a respetiva prevenção, especialmente nas fases de maior risco: nos primeiros 5 minutos do transporte, na passagem do doente e no transporte prolongado (> 30 minutos). Deve ter-se em atenção, nomeadamente, a extubação endotraqueal, a perda de acessos venosos, a reserva inadequada de oxigénio, a avaria de ventilador de transporte, a exteriorização ou “clampagem” inadvertida de dreno torácico e/ou a falta de bateria / carga elétrica de equipamentos.
Efetivação
A efetivação do transporte fica a cargo da equipa de transporte, cujas responsabilidades técnica e legal, só cessam no momento da entrega do doente ao médico do serviço destinatário, ou no regresso ao serviço de origem (no caso da deslocação ser justificada pela realização de exames complementares ou atos terapêuticos).
O nível de cuidados, durante o transporte, não deve ser inferior ao verificado no serviço de origem, devendo estar prevista a eventual necessidade de o elevar.

Formação

A qualificação técnica, aspeto intimamente relacionado com a formação e a experiência clínica, constitui um dos aspectos mais importantes para a promoção e para a garantia da segurança durante o transporte.
Para todos, mesmo para os profissionais que habitualmente tratam de doentes críticos, deve promover-se a formação específica para transporte desses doentes. Esta formação é relevante no âmbito do ensino respeitante à Medicina Intensiva, às diversas Especialidades mais relacionadas e que colaboram na Emergência Médica. No mínimo, a preparação da equipa de transporte deve incluir o suporte avançado de vida e, desejavelmente, o suporte avançado de trauma. As equipas específicas de pediatria, ou as que poderão ter necessidade de transportar crianças, devem ter preparação e recomendações específicas.
No caso do transporte aéreo, apenas devem fazer o acompanhamento os profissionais habilitados em suporte avançado de vida e que são especificamente treinados para este tipo de transporte, com formação em fisiologia de voo e nas regras de segurança.

Transporte aéreo

O transporte aéreo com equipa médica dedicada, constitui um meio eficaz para a provisão do transporte rápido até ao local mais adequado, mantendo os cuidados diferenciados necessários ao doente. Para além das vantagens óbvias, o aereotransporte representa uma mais valia, quando o doente necessita de um tratamento diferenciado em áreas com recursos específicos.
As especificidades do aerotransporte implicam formação e conhecimento sobre fisiologia de voo e o seu impato nos doentes, bem como comunicação e segurança no voo e nos locais de aterragem.

Utilização do aerotransporte

Indicações
  Duração prevista do transporte terrestre superior a 1 hora;
  Locais com acessibilidade difícil ou demorada;
  Transporte até local longínquo.
Contra-indicações
  Alterações meteorológicas;
  Perturbações psiquiátricas – doentes violentos.
Cuidados clínicos necessários
  Insuflação do “cuff” com soro em vez de ar;
  Estabilização prévia do doente (excluir existência de pneumotórax);
  Assegurar a via área e acessos venosos;
  Proceder à imobilização do doente.
Problemas específicos durante o aerotransporte
  Redução da pressão atmosférica com correspondente diminuição na pressão parcial alveolar de oxigénio e saturação arterial de oxigénio, com necessidade de FiO2 mais elevado para manter oxigenação;
  Expansão de espaços gasosos (pneumoencéfalo, pneumotórax, pneumoperitoneu, “cuff ” do tubo endotraqueal...), com necessidade de drenar espaços fechados com gás, antes do transporte (no caso de pneumotórax), ou voar a baixa altitude (no caso de trauma crâneo-encefálico). Necessidade de insuflar “cuffs” com soro em vez de ar;
  Necessidade de deixar catéteres/drenos em drenagem aberta (não “clampar”);
  Aumento de hemorragia, com necessidade do controlo da mesma, previsão de equipamento para infusão rápida de fluídos e a possibilidade de perfusão de aminas;
  Aumento de edema, com necessidade de abrir talas de imobilização;
  Diminuição no ritmo de fluxo dos fluidos endovenosos, com necessidade de recurso a bombas perfusoras;
  Trepidação;
  Hipotermia, com necessidade de tapar e aquecer o doente;
  Náusea e vómito;
Ruído, que dificulta comunicação com doente ou entre a equipa de apoio, com necessidade de utilizar auscultadores, para isolamento acústico e comunicação;
  Previsão de monitorização com alarmes visuais (não apenas sonoros);
  Necessidade de aviso aos pilotos, antes de desfibrilhação.

Ao longo destes anos de experiência e após inúmeras transferências, ficamos conscientes que a formação contínua é um fator decisivo no sucesso das transferências, de forma a minimizar os erros num ambiente de difícil controle.
Duarte Vieira